__________________                   Управление социальной политики______________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     (наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление
о выплате единовременного социального  пособия  на погребение

Я, ______________________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий (ая) по адресу___________________________________________________________________________
постоянно зарегистрирован (а) с _________________тел.________________________________

паспорт	
Серия, номер	

	
Дата рождения	

	
Место рождения	

	
Кем выдан	

	
Дата выдачи	

Осуществил (а) погребение _________________________________________________________ , 
                                                                (Ф.И.О.  умершего)
проживавшего на день смерти    _____________________________________________________
по адресу:________________________________________________________________________
 Прошу выплатить единовременное социальное пособие на погребение: 
      - умерший не являлся пенсионером и не подлежал обязательному социальному     страхованию (не работал); 
      - родился мертвый ребенок по истечении 154 дней беременности (нужное подчеркнуть)

 Выплату пособия произвести через почтовое отделение_________________________________
_________________________________________________________________________________
 
 «___»____________20____ г.                                                              ________________подпись	
      Согласен (сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором  - Управлением социальной политики 
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания. 
      Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств  криптозащиты. 
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.
          Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
«_____»_____________20____г.                                                       __________________подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	
Подпись специалиста	

	

Расписка-уведомление

Заявление гр._____________________________________________________________________
	
Регистрационный номер заявления	
Принял	

Дата приема заявления	
Подпись специалиста	

	

________________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр._____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	
Принял	

Дата приема заявления	
Подпись специалиста